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肛肠外科主任李恒爽谈痔疮背后的秘密

时间:2016/9/26 11:32:13发布者:李恒爽主任来源:求医网

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提起“痔疮”,可以说几乎人尽皆知,原因是很常见、发病率很高,民间俗语有“十人九痔”之说,正因为“痔疮”如此常见,人们往往就不把它当一回事,认为“痔是小问题,拖拖就好了”,“不妨大碍”之类的。岂不知看似小小“痔疮”背后却隐藏着大大的秘密,许多患者就是因为小觑了它而导致了终生的痛苦和遗憾,那么“痔疮”背后到底有着怎样的秘密呢?今天,搜狐健康携手好大夫在线特别邀请到了北京朝阳医院京西院区肛肠科主任—李恒爽主任医师特别为大家解读隐藏在痔疮背后的秘密。

专家简介:李恒爽,毕业于华西医科大学,北京首都医科大学附属朝阳医院西区肛肠外科主任,主任医师,从事中西结合肛肠外科临床、教学和科研工作,对“无痛治疗肛肠病、便秘的诊断治疗、环形混合痔、结肠炎、肛门瘙痒症、不损伤括约肌的高位肛管直肠瘘疗法”等课题进行了深入的研究。

痔疮致病原因尚未完全清楚,但与多种因素有关

主持人:李主任您好,欢迎来到访谈间。

李恒爽:主持人好,各位网友大家好。

主持人:刚才提到“十人九痔”,虽说有些夸张,但痔疮的发病率高是公认的,那么为什么会这样容易患上痔疮,它常见的原因有哪些?请李主任为大家简单介绍一下。

李恒爽:痔疮是一种临床常见病和多发病,但 "十人九痔"的说法是不确切的,如果从痔疮发病的解剖学基础“肛垫”说起,应该是“十人十痔”。 肛垫和痔疮的关系是肛垫因为病理改变,从自身原来的位置上脱落下移就成为痔,这是痔疮发病的肛垫下移学说,其他肛垫的知识后面再细说。我国曾在全国29个地区,对肛门直肠疾病进行普查,总发病率为59.1%;其中又以痔疮的发病率为最高,占发病总人数的87.25%。近年来,由于各种原因,发病率仍呈明显上升趋势。虽然较少危及人的生命,但病情较重者,却常常影响正常工作和生活,即使较轻者,也要不时地忍受疾病的痛苦。有些婴儿患了肛肠病,不仅影响发育,并给其父母造成很大的负担。因此我们要重视肛肠疾病的预防治疗工作。

痔疮的致病原因尚未完全清楚,但与多种因素有关,这些因素是痔病发作的促发或者诱发因素。

祖国医学在2000年前我国著名医学经典《黄帝内经》就指出与饮食不节、起居不时、感受湿热等有关。唐、宋时期的医学家又提出与久忍大便、久泻久痢、过量饮酒、过嗜辛辣、老人气虚、妇女妊娠以及久坐久行等有关。

现代医学认为痔病与下列因素有关:

1.解剖方面原因

⑴直肠上静脉及其分支均无静脉瓣,人在站立或坐位时,由于受地心吸引力的影响,容易造成肛门直肠区静脉丛淤血、扩张,如长期处于这种不变的位置,就会形成痔;

⑵直肠粘膜下层的组织疏松,静脉丛容易扩张、淤血成痔;

⑶近十多年来医学家们认为痔是解剖学的正常组织—肛垫,胚胎时期即有肛垫,随年龄增长、肛垫的支持和固定组织发生变性和退化,失去支持和固定效能,血管膨胀,肛垫下移到肛管,则成为痔。痔与肛垫向下滑脱有关,称为现代的“肛垫下移”学说。

2.职业方面原因 需要久站、久坐的职业容易诱发痔病,如商店服务员、软件工程师、出租车司机等。

3.生活习惯方面原因

⑴喜食辛辣,如常吃辣椒、胡椒、芥末、孜然、酒等均可直接刺激肛门直肠粘膜,过度饮食后大便时就会感到灼痛,对痔的诱发或加重有一定的作用;

⑵蹲便时间长短与痔的发病率有明显差异,有的人习惯在排便时看书报,有调查显示,每次解便蹲10分钟以上,痔发病率可达72.41%;10分钟以内者,为57.88%。因此,久蹲厕所是不良的排便习惯,是引发痔的重要原因。

4.胃肠方面原因 ⑴脾胃功能失调,长期慢性腹泻者,久泻久痢,痔发生率可高达80%。⑵长期便秘者,痔发生率为74.5%。

5.腹压增高方面原因

⑴妊娠、子宫膨大压迫盆腔直肠,使静脉回流受阻诱发痔疮发病,有统计妊娠三胎以上者,痔发病率可达78.2%;

⑵男子前列腺肥大,尿道狭窄等,排尿不畅,增加腹压,影响肛门直肠静脉血液回流;

⑶肛管直肠狭窄,如直肠下部发育不全狭窄、内括约肌痉挛,使排粪长时间用力,引起静脉淤血、肛垫充血下移成痔。

6.精神神经原因 精神刺激、心理创伤如亲友病重、去世、巨大财产损失等。

7.年龄因素

痔疮与年龄的关系

年龄 发病率(%)

20岁以下 32

21—30岁 59.5

31—40岁 69.9

41—50岁 72.4

51—60岁 74.1

60岁以上 75.6

看似“小”痔疮,却隐藏着大危害

主持人:大家常说“痔是小问题,拖拖就好了”,“不妨大碍”之类的,这样的认识对吗?痔疮对人体会造成哪些危害?

李恒爽:这样的认识是不对的,虽然痔疮不至于造成人体生命危险,但是由于痔疮的出血、脱出等产生一定的危害,比如痔疮的主要症状有便血、疼痛、脱出、局部分泌物增多和瘙痒等。

⑴便血的危害:大便时反复多次的出血,会引起缺铁性贫血。贫血较重或进展较快时,则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等,一些患者可以出现神经系统症状如易激动、兴奋、烦躁等。以上这些症状均可通过纠正贫血、治疗痔疮后消失。

⑵痔核脱出的危害:脱出于肛门外的内痔,受到括约肌的夹持,当痔核脱出不能送回时,称为嵌顿痔。长时间的痔核嵌顿,还会出现下列病理改变:

①坏死:痔核脱出于肛门外,由于局部水肿、缺血不断加重,最终会出现坏死,等坏死扩展到直肠壁,会引起严重的脓毒血症。

②感染:痔核嵌顿后会出现不同程度的感染。病人出现里急后重、肛门坠胀明显等症状,如果治疗不当,容易引起感染扩散,引起肛周脓肿,若脱落的细菌栓子沿静脉上行,加上抗生素使用不当或未使用任何抗菌药物,则会形成门静脉菌血症甚至脓毒血症,亦可形成肝脓肿。国外曾有报道因痔核嵌顿伴发的致死性门静脉败血症。

总之,痔疮对人体有诸多危害,痔疮患者也不必过于紧张,只要能早期治疗和适当处理,均可避免以上严重合并症的发生。

很多病都容易被误诊为痔疮

主持人:以上谈到了痔疮的种种危害,其实痔疮最大危害莫过于它的存在更容易造成其他疾病的误诊,从而导致错过最佳治疗时期,那么,请问李主任,常见的哪些疾病容易被误诊为痔疮?

李恒爽:临床上直肠癌、脱肛、肛裂、肛乳头肥大、直肠息肉、肛门瘙痒症、肛窦炎等肛肠疾患易误诊为痔疮。但最重要最常见的是把直肠癌误诊为痔疮。

直肠癌最容易被误诊为痔疮

李恒爽:大家都知道直肠癌是个恶性疾病,如果误诊,会耽误治疗,会为病人造成很大的损失及遗憾。我的一个同事,是年轻点的医生,在同时上门诊时,了解到病人在出血的时候有一些大便习惯的改变,这一点提醒了我,这个病人不太像痔疮,这个医生跟我讲这个病例的时候,我就跟他说,让他再检查一下,后来,用一个稍微长一点的镜子检查的时候,就发现在直肠八公分以上的位置有一个5×5的肿瘤在,通过手术和病理证实了,就是直肠癌,如果不注意,就很容易出现误诊。

直肠癌的误诊与多种因素相关

主持人:为什么直肠癌会经常被误诊为痔疮呢?

李恒爽:临床研究表明早期直肠癌的平均误诊率可达50%以上,误诊的主要疾病居前三位的是痢疾、痔疮和肠炎。三者占总误诊疾病的90%左右。

直肠癌的症状和痔疮的症状是一样的,比如早期的出血症状,早期直肠癌出血量很少,血是鲜红色的,和痔疮的很相近,很多医生可能由于对知识了解的不是很多,他可能就会将此疾病诊断为痔疮,这就造成了误诊。

此外,误诊常与下列因素有关。

⑴ 缺乏相关卫生知识 ①部分患者对该病缺乏科学常识,认为有粘血便即为痔疮或消化不良,既不重视,又不就医,延误诊治;②某些医务人员缺乏有关直肠癌的基本知识,把早期出现的症状臆断为痔疮出血,给予对症或中西药治疗,使病情延误。

⑵诊断程序草率,忽视了对病史的细致了解和全面分析 把直肠癌的早期症状误诊为痢疾、内痔、肠炎。

⑶ 满足于症状治疗 按肠炎、痔疮、痢疾等病治疗可使症状短期缓解,从而使医务人员思想麻痹,满足现有诊断而未行进一步检查。

⑷ 体格检查及辅助检查不全面 ①忽视“肛门指诊” 文献报道指出,约80%的直肠癌可在直肠指诊时被发现,而在延误诊断的病例中,约80%是由于未做直肠癌指诊,这两个80%的数字值得重视。直肠指检在肛肠疾病诊断及鉴别诊断中极为重要,应列为常规检查。②有时由于技术因素或肿瘤位置较高,指检阴性时更易造成漏诊。此时应辅以直肠或乙状结肠镜及活组织检查以便确诊。

针对上述误诊原因,必须要大力普及直肠癌基础知识,加强基层医务人员的业务素质培训,提高业务能力,提高对肛肠疾病的认识。凡对不明原因粘血便,大便习惯改变、贫血、下腹坠痛者,均应常规进行肛检,并辅以镜检及活组织检查,这样才能有效避免和减少直肠癌的早期误诊率。


典型病例解读

主持人:25岁,男,开始是肛肠疼痛,后到**肛肠医院检查,说是痔疮并做了手术,留下一个肿瘤做了活检,是良性,回家后至今有15天左右,病人痛的厉害,又在某公立医院检查,结果为癌,需要手术切除,肛门不保,对于这个病例,请李主任为大家做一下分析,刚开始确诊为痔疮,做完手术活检说是良性,后来又说是癌,请问如何鉴别痔疮与直肠癌?

李恒爽:可能是这个样子,刚才提到痔疮和直肠癌的鉴别,除了出血以外,体检直肠癌也可能发现周围有一个肿块,取活检是良性,有可能是因为不是原发性的癌,可能是一个继发在息肉上癌,如果是这个情况是,取活检有时候一次不能取到病灶,所以就有可能显示良性,出现误诊,之后只是做了手术,并没有去除病灶,因此病人的疼痛还会继续发作,转到另外一个医院以后,会继续检查,手术、或者活检,就会发现是直肠癌。

痔疮和直肠癌在便血颜色、大便性状等方面有所不同

主持人:那么,如何鉴别痔疮和直肠癌?

李恒爽:虽说直肠癌出现便血等症状跟痔疮有些相似,但只要用心观察,这两种病症还是有很大差别的。应该从以下几个方面来谈:

① 便血颜色:痔疮造成的便血颜色鲜红,便纸粘血,或排便时(便前、便时、便后)滴血、喷血;因肠道肿瘤出血主要是大便摩擦所致,所以多数粘在大便表面,或混在大便里,血色暗红,并含有黏液,呈黏液状血便,有时仅为大便表面粘血迹,但便血的现象并不一定每次都发生。

② 大便形状:痔疮患者一般不会有大变化;肠癌患者常出现排稀烂便,大便变细或有沟槽痕迹的情况也较多见。

③ 排便习惯:痔疮患者一般排便习惯不会发生很大的变化;肠癌患者大便次数明显增多,而且时间拉长,实际上是由于肠道受肿瘤脱落物的刺激,令患者老有便意感,老觉得未排尽所致。

主持人:刚才那个病例,患者才25岁,请问直肠癌误诊为痔疮的几率有多大,和年龄是否有关系?痔疮出现哪些信号应该高度警惕直肠癌?

李恒爽:临床研究表明早期直肠癌的平均误诊率可达50%以上,误诊的主要疾病居前三位的是痢疾、痔疮和肠炎,三者占总误诊疾病的90%左右。

出现便血、粘液血便,排便规律改变,便次增多,里急后重感,大便变细等症状,应高度警惕直肠癌可能。


痔疮需要与肛裂、肛乳头肥大、直肠息肉等疾病鉴别

主持人:是否还有其他容易误诊为痔疮的疾病?如何进一步鉴别?

李恒爽:便血、肿物脱出是痔的主要症状。痔在临床上要与以下疾病相鉴别。

① 肛裂 痔是无痛性便血,肛裂便血量少,内痔具有典型的排便时肛门疼痛的规律,即排便时肛门有撕裂样疼痛,便后稍有短暂的缓解,而后又出现剧烈的疼痛,常持续数小时方可缓解。因此,便血伴疼痛可作为与痔鉴别点。局部检查,见肛管前正中或后正中有新鲜或陈旧的溃疡面,这是诊断肛裂的依据。

② 肛乳头肥大 是肛门乳头慢性炎症刺激增生而成。肛乳头位于齿线上,质硬形小,呈乳白色。由于干硬粪块通过肛管时常受损伤,擦伤后细菌侵入,发炎水肿,反复感染,有纤维组织增生,乳头增大成肥大乳头,排便时可脱出肛门外,由于肛门括约肌收缩,使肥大的肛乳头嵌顿于肛门外而疼痛。

③ 直肠息肉 多见于儿童,息肉可单发或多发,便时易出血,直肠低位息肉可随排便脱出肛门外,呈紫红色,质硬,表面光滑,有的粘膜糜烂、出血。多发息肉可有大小不一,附着于直肠粘膜壁上,这不难与内痔相鉴别。

④ 直肠脱垂 儿童多为直肠粘膜脱垂,成人多为直肠全层脱垂,轻度者仅有少许直肠粘膜脱出肛门外,常有粘液溢出,没有静脉曲张,脱出物表面光滑,一般不出血,当粘膜损伤,可发生溃疡和出血。指诊可触及两层折叠粘膜,不同于内痔脱出。

⑤ 胃肠道出血 胃、十二指肠、空肠出血,因血液在胃液和肠液的作用下多为黑色或柏油样便;回肠、结肠出血多为紫红色,呈果酱样,血混在粪便中;直肠出血是鲜红色,在粪便表面,随粪便排出;内痔出血常呈滴血、射血或便后手纸上带血,血与粪便不混合。


痔疮的治疗分为生活治疗、保守治疗及手术治疗

主持人:一旦确定患了痔疮,应该如何治疗?

李恒爽:痔疮的治疗分为保守治疗及手术治疗,保守治疗方面,医生们都特别强调最基本的治疗,包括饮食起居,比如多吃蔬菜,多吃水果;保持大便通畅、饮食清淡、生活规律等等,这些都属于最基本的治疗,如果最基本治疗效果还是不好,就应该考虑药物治疗,比如配合药物口服、痔疮栓纳肛,坐浴保守治疗等,如效果还是不好,痔疮有有脱出、出血频繁发作、感染、肛门周围不洁、瘙痒等显著症状时,应该考虑择期手术治疗。

主持人:手术治疗是否有禁忌症?

李恒爽:手术禁忌症有以下几个方面:

① 心脑血管病急性发作期。

② 伴有痢疾或腹泻。

③ 伴有严重肺结核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病。

④ 月经期、妊娠早期、临产期孕妇。

⑤ 肛管直肠性病:比如直肠淋病和尖锐湿疣,这些病做手术会引起感染的扩散。

⑥ 抗凝药物治疗期间,比如常见的血管搭桥后会吃抗凝药,或者普通人吃抗凝药预防事都是不能做手术的。

⑦ 各种原因患者不能合作者,比如精神病患者。


特殊人群的痔疮治疗方法各有不同

主持人:不同人群治疗方法的选择是否有区别?比如孕妇,合并其他疾病的人群等。

李恒爽:特殊的人群一般指的是孕妇、老人、小孩之类的,由于医学科学的进步,随着新技术、新材料、新器械以及无痛、整形手术的应用,痔疮手术较以往比在安全性、临床疗效有了很得的提高,术后并发症、后遗症也有了明显的减少,尽管如此,痔疮手术还是应该严格掌握手术适应症和禁忌症,根据不同的个体,采用对患者最为有利的个体化治疗方案。

① 孕妇:对孕妇痔疮,孕晚期手术治疗有引起流产或早产的可能;孕早期使用麻醉药和某些抗生素可使胎儿有致畸的危险。如果实在痛苦且保守治疗效果不明显者,可选在妊娠20—32周之间手术治疗,具体情况可以查看好大夫网站我的文章“孕妇得了痔疮怎么办?”

② 老人、小孩:应该选用无痛、微创手术,尽量减少对患者的刺激和损伤,做到手术同时,安全有效。

③ 血液病、抗凝药物治疗期间的患者合并痔疮,病情又需要手术者可采用适当治疗方法、术式,如铜离子电化学治疗,等等。



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